O conceito de super diagnóstico, e mais recentemente super tratamento, não é algo simples de se explicar, é pouco intuitivo e vai contra a narrativa que milhões de mulheres tem escutado há anos que diz basicamente que "quanto mais cedo diagnosticado um câncer de mama, melhor". Essa narrativa de fato faz todo sentido, só que quando pesquisadores começaram a analisar os dados provenientes de estudos realizados em grandes populações de mulheres descobriram que a narrativa não é verdadeira. Ou seja, nem sempre diagnosticar um câncer de mama o mais cedo possível é o melhor para a mulher.
É verdade que o rastreamento de câncer de mama através da mamografia pode salvar vidas. Mas o que as mulheres não sabem é que o rastreamento de câncer de mama através da mamografia também pode destruir vidas. E pode levar a mutilação, a tratamentos de quimioterapia, a radioterapia, a imunoterapia, a ingestão de remédios e drogas pesadas. Pode trazer terror, pânico, pode tirar o sono, pode aumentar as chances de se ter leucemia, pode destruir relações, interromper vidas, aniquilar sonhos, reprimir desejos. E tudo isso, desnecessariamente!
O conceito de super diagnóstico se refere a um câncer que tenha sido detectado durante uma mamografia de rotina em uma mulher que poderia ter vivido toda uma vida com aquele pequeno câncer em sua mama sem que este se espalhasse, se desenvolvesse ou causasse qualquer tipo de sintoma. Ou seja, se ela não tivesse ido ao laboratório fazer a mamografia naquela tarde, e em todas as tardes subsequentes, jamais saberia da existência daquele câncer e teria morrido de velha, sem que o mesmo jamais a incomodasse. Se essa história ocorresse na minoria dos casos, a defesa em favor da mamografia estaria valendo. Mas não. O que os estudos apontam é que a maioria dos pequenos tumores (principalmente carcinoma ductal in situ, que são aqueles detectados nas mamografias de rastreamento), representam super diagnósticos. Ou seja, grande parte das mulheres que saem com um resultado positivo de um testes destes são: mutiladas (mastectomia), envenenadas (quimo), ou queimadas (radio) desnecessariamente.
O conceito de super diagnóstico não é o mesmo que um falso positivo. Um falso positivo é uma massa que se pensou ser câncer mas depois numa segunda análise se percebeu que não cumpria com os critérios patológicos que definem o câncer. Já o super diagnóstico é feito em cima de pequenos tumores que de fato preenchem os critérios atuais de definição de câncer.
Um estudo realizado com mulheres de São Paulo e publicado este ano na prestigiada revista British Medical Journal analisou a taxa de mortalidade por câncer de mama (quantas mulheres morreram de câncer de mama) de acordo com o DATASUS, em uma população de mulheres com 15 anos de idade ou mais, de 645 municípios de São Paulo. O grupo de pesquisadores analisou mais de 10 fatores que eles acreditavam poderiam estar relacionados a taxa de mortalidade por câncer de mama em cada município, entre eles, taxa de desemprego, nível de escolaridade, número médio de filhos, taxa de analfabetismo por munícipio, taxa de filhos nascidos vivos, taxa de mulheres que não tiveram filhos, taxa de mamografia por munícipio entre mulheres de 50 a 69 anos, taxa de mulheres com acesso a plano de saúde (saúde privada), entre outros possíveis fatores. O que o estudo mostra é que entre todos os fatores analisados, aquele com maior associação com a taxa de morte por câncer de mama é a taxa de mamografia. Ou seja, em municípios onde se faz mais mamografia se morre mais de câncer de mama. Outros dois fatores que também mostraram uma associação forte com a taxa de morte por câncer de mama foram "não ter filhos" e "acesso a saúde privada". O fato de "acesso a saúde privada" também estar altamente associado a taxa de mortalidade por câncer de mama também vai na linha do super diagnóstico, uma vez que mulheres com acesso a saúde privada visitam o ginecologista todos os anos e muito provavelmente são as mesmas que realizam mamografia anualmente.
A questão do super diagnóstico de câncer de mama por mamografia de rastreamento (screening) está sendo discutida em todos os países sérios e medidas estão sendo tomadas para se definir como lidar com este fenômeno. Na Austrália, pesquisadores concluíram um estudo recente onde avaliaram a atitude de dois grupos de mulheres diante a mamografia de rastreamento, um grupo que recebeu todas as informações a cerca dos benefícios e riscos da mamografia e outro que não recebeu qualquer informação. O que o estudo detectou é que uma vez informadas, muitas mulheres escolhem por não fazer a mamografia. Mas para ter a chance de escolher, as mulheres precisam ser informadas sobre os benefícios e riscos da mamografia.
A primeira vez que escutei falar sobre super diagnóstico de câncer de mama foi no livro do escritor e oncologista Siddhartha Mukherjee, O Imperador de Todos os Males: Uma Biografia do Câncer, e isso já tem uns 7 anos. Desde então comecei a acompanhar o assunto, e tenho lido os estudos científicos e levantamentos que tem sido publicado.
E fiquei surpresa, para não dizer chocada, ao encontrar uma publicação recentemente com as recomendações do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem, da Sociedade Brasileira de Mastologia e da Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia para o rastreamento do câncer de mama onde os autores já se pronunciam que "Programs that aim to standardize breast cancer screening guidelines, as well as to educate the population regarding the importance of such screening, should be promoted" (basicamente...programas de rastreamento devem ser incentivados) , quando a tendência mundial é a de discutir e questioner os programas de rastreamento. Para se ter uma ideia, em 2014 o colégio de medicina da Suiça já falava em abolir os programas de rastreamento de câncer de mama por mamografia.
E mesmo assim, o artigo do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem, da Sociedade Brasileira de Mastologia e da Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia publicado este mês de Outubro (o mês do laço cor de rosa, percebe?) não menciona os termos overdiagnosis (super diagnóstico) ou overtreatment (super tratamento) nenhuma vez, como se o fenômeno não existisse. Usa estudos antigos (de 2006, 2007 e 2011) para justificar a continuidade da recomendação da mamografia de rastreamento para mulheres sem risco e não discute estudos mais recentes que questionam a prática.
É de se esperar que os países onde a saúde é pública sejam os primeiros a abolir a prática do rastreamento por mamografia, já que para estes países a prática é questionável e cara, enquanto aqueles onde há grande poder da saúde privada, inúmeros laboratórios e inúmeros aparelhos de mamografia operando a cada 15 minutos todos os dias, a prática é muito lucrativa. Difícil vai ser explicar para as mulheres que fazem uso da saúde pública que a mudança na recomendação não reflete uma medida de economia mas sim de saúde. Já vejo o mal-entendido que esse debate vai causar na sociedade e como alguns irão se aproveitar disso para perpetuar a prática da mamografia para fins de rastreamento de câncer de mama.
Mas fica a pergunta: Quantas brasileiras ainda terão que ser mutiladas desnecessariamente até que o seu ginecologista, ao lhe entregar a receita para a sua mamografia anual, lhe informe sobre os riscos da mamografia para rastreamento de câncer de mama, para que você tenha a chance de escolher?
Bibliografia adicional
Benefits and harms of mammography screening
Full disclosure about cancer screening
Why cancer screening has never been shown to "save lives"--and what we can do about it
